PATOGENESEN

Två immunologiska processer som händer samtidigt ser ut att förklara inflammationen och vävnadsdestruktionen som är karakteristisk för RA. Den första process som man ser, ffa. i synovialvätskan, uppkommer genom en interaktion mellan antigener och antikroppar. Antikropparna är sannolikt lokalt producerade, speciellt självassocierande dimerer och högre multipel av IgG-anti-IgG-komplex. Andra potentiellt viktiga immunkomplex är de antigen som förekommer i ledvävnad eller biprodukter av inflammationsprocessen, till exempel nedbrutet IgG, DNA och lösliga nukleoproteiner. Reaktionen mellan antigen och antikropp i ledvävnad startar komplementreaktionen som leder till nedsatt komplementnivå i synovialvätskan, ökad vaskulär permeabilitet och en ackumulation av cellulära blodelement. Polymorfonukleära leukocyter som attraheras av kemotaktiska faktorer (från komplementsystemet) «äter upp» komplexen som igen leder till utsöndring av stora mängder av hydrolytiska enzymer, oxygenradikaler och arakidonsyra-metaboliter som direkt är ansvariga för mycket av inflammationen och något av vävnadsskadan. Cellulär immunitet är en lika viktig process vid RA. Medan mononukleära celler utgör endast 20-30% av populationen i de flesta synoviala ledvätskor, så dominerar de i synovialvävnad. T-lymfocyter med både hjälpar (CD4) och cytotoxisk/suppressor-(CD8) fenotyp är närvarande. Många av dessa T-celler blir aktiverade genom cellytepåverkan av IgA eller andra antigen. Makrofager och celler med långa, tunna dendritiska utskott är närvarande i stora mängder i det reumatiska synovialmembranet. Båda har stora mängder av DR (Ia) antigener på sina cellmembran och de fungerar som antigenpresenterade celler. Det ser ut som om de spelar en central roll i patogenesen till RA och ledlesioner skapar antikroppsproduktion medan de på samma gång stimulerar synoviala celler, kondrocyter och osteokloaster till att växa och producera kemiska ämnen som kan förstöra mjukvävnad, brosk och ben.
Kronisk RA karaktiseras av destruktion av ledbrosk, ligament, senor och ben. Destruktionen av dessa solida vävnader är resultatet av två angrepp, från nedbrutet material i synovialvätskan och från granulationsvävnaden.
När kollagen är i den helikala konfiguration är det mycket resistent mot proteaser. Specifika kollagenaser från polymorfonukleära leukocyter, reumatoida synovialceller och kondrocyter kan däremot spjälka kollagen- polypeptiden i två fragment och därigenom utsätta dessa för vidare proteolytisk nedbrytning. Det mest viktiga degenerativa elementet i RA är pannus, en granulationsvävnad uppbyggd av prolifererande fibroblaster, flera små blodkärl och inflammatoriska celler av olika slag.
Följande förlopp till kollagenolysen har föreslagits: Lymfocyterna och makrofagerna i det reumatoida synoviet blir stimulerade att utsöndra lösliga produkter som orsakar inflammation,synoviocytproliferation, ökad blodkärlspermeabilitet och produktionen av kollagenas i latent form från synovialceller. Synoviala celler producerar också plasminogenaktivatorer. Plasminogen från cirkulationen tränger in i den inflammerade leden och blir omvandlad till plasmin som igen aktiverar den latenta formen av kollagenas bundet till kollagena fibrer. Dette leder till en snabb nedbrytning av vävnader som innehåller kollagen.
Ett alternativt förlopp antyder att latent kollagenas blir utsöndrat men undgår aktivering och förblir bundet till kollagena fibrer. Senare kan plasminogenaktivatorer, producerade av små endotelceller runt de små blodkärlen i pannus aktivera den kollagenolytiska processen.
Sluttresultatet av dessa patologiska förandringarna är mycket olika då sjukdomsprocessen kan stoppa när som helst. Vid kronisk RA producerar granulationsvävnaden adhesioner, motstående ledyta blir adhererande och organiseras. Detta leder till fibrös ankylos när stora delar av leden är involverad. Metaplasi av granulationsvävnaden kan resultera i ben-eller brosk-ankylos. Kapselärr och krympning leder till minskad ledmobilitet. Adhesioner mellan periartikulära strukturer och försvagning av kapsel och stödjande ligament ändrar ledstruktur och funktion. Summan av dessa patologiska forändringar i samband med belastning och muskelkontraktion kommer att resultera i de typiska deformiteter vi ser vid RA.


(Åter till Översikt om RA).